La coroner Louise Nolet a constaté que les infirmiers n'ont pas respecté l'ordre chronologique des étapes pour la prise d'un bain.
Marcien Paulin, un patient handicapé mentalement, avait été laissé seul dans un bain avec les robinets ouverts pendant quelques minutes.
L'homme de 43 ans a succombé des suites de ses brûlures neuf jours plus tard.
Depuis le tragique évènement, l'hôpital a installé un dispositif pour contrôler la température de l'eau afin d'éviter que d'autres accidents semblables ne se produisent.